第４関係
（別記第１号様式）

　　　　　　　森林計画関係個人情報等記載資料交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　年 　 月　　日）

　北海道水産林務部林務局森林計画課長
　　　　　　　　　　（総合）振興局長　　様
　　　　　 　　（総合）振興局森林室長

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者(機関)住所・電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者(機関)氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　

　このことについて、次により森林計画関係個人情報等記載資料の交付を申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　申請目的

２　交付希望資料名及び記載項目（森林の所在等）

３　森林所有者の連絡先（電話番号）・・・代理申請の場合のみ記載

４　その他特記事項（申請機関の担当者氏名、部署及び連絡先等）

	
注１　森林所有者の代理（任意代理）として申請する場合は、森林所有者の印鑑登録済印等により押印した委任状等を添　　付して下さい。
　２　法人の職員が持参する場合は、４その他特記事項欄に氏名、部署及び連絡先を記入して下さい。
　３　要領第６による申請をする場合は、過去５年間に作成した森林経営（施業）計画認定書及び計画書の写し（表紙の　　み）並びに個人情報保護規程を添付して下さい。